Landmark история случай: пример за писане

В Русия, концепцията за "случай история" е известен още от 18 век. История (от гръцки решение, решение.) - мнение на лекаря: върху здравето на пациента, симптомите на болестта, нейните причини, диагноза, първоначално лечение и резултатите от него. История на дело е задължителен документ бизнес медицински документ за това и ще се обсъждат в тази статия, която ще се смята за своя тип, условия, изготвяне и шаблон.

видове епикриза

Становище относно резултатите от лечението е, когато пациентът се е възстановил и е бил изписан дома dolechivatsya тази история случай се нарича - Освобождаване от отговорност. В него се отправят препоръки за по-нататъшното управление на пациента. На следкланичен пациенти са мъртви епикриза, в която причината за смъртта установени. На определени интервали по време на болестта, обикновено веднъж на всеки 10-14 дни е допълнителен история на случая, който е кръстен - История случай забележителност.

Историята на заболяването се провежда всеки ден. На третия ден на заболяването или ако пациентът е в болница за повече от десет дни или трябва да се прехвърли на друг лекар, изпълнен с история забележителност случай, в който се описва състоянието на пациента, целта на диагностичните медицински мерки. Описанието може да варира в зависимост от това, проследяване е пълна, на тежестта на заболяването на пациента, инсталирани или не диагноза.

условия

• Ако диагнозата не е в епикриза обсъдят предполагаемата диагноза, диагностични стъпки за потвърждение.
• Ако диагнозата е вече инсталирана, тя описва стадия на заболяването, неговата прогноза. Описва оплакванията на пациента, лаборатория и инструментални изследвания.
• По-късно етап епикриза описва ефективността на лечение, дозата на основните лекарства, промени в терапия. Решен допълнителни тактика на лечение на пациента.
• В тежко протичане на заболяването, този документ се прави по-често, ако е необходимо.

основен

Всъщност, историята на заболяването обобщава изминалата етап на заболяването и предлага по-нататъшни действия. Дело история - е възможността за споделяне на информация за пациента между лечебни заведения. Особено стриктно спазва прехвърлянето на данни от пациенти, които са открили, туберкулоза, рак, психични заболявания, предавани по полов път болести, сърдечно-съдови заболявания.

пример

Ето как можете да завършите забележителност история случай - един пример за писане.

20.03.11. K.D.A. пациент, на 6 години, на мястото на пребиваване е бил диагностициран с цироза на черния дроб. Е изпратен на гастроентерологични отдел на ОДКС Москва, където диагнозата не е потвърдена, трансформацията на порталната вена, спленомегалия е намерен. Той е бил прехвърлен към Министерството на земеделието №2 ОДКС за по-нататъшно изследване и лечение. Той призна, до 05.03.11. Състояние на умерена тежест. Активно чернодробно не е очевидна, далак 6 cm. Ан. урина нормално, санитарен възел. Кръв - HB - 112 езерото. - 3.4, ER. - 4.2, т.т.. - 70, с формула в норма. Б \ х Blood - всички показатели са нормални. UZGD: черен дроб без значителни структурни промени, стените на порталната басейн гъста 108h60 мм, пролиферация на съединителната тъкан, панкреаса: 16h15h18 mm, далака се увеличава, 124h46 мм. Превръщането на порталната вена. EGD: в гр \ и п определят 3 \ 3 4 хранопровода вени: 3,3,5,6 mm цианотични, напрегната, с множество възли, с преминаването към набор от стомаха. Заключение: EW 4 градуса. Гастро. CT ангиография: горна мезентериална Виена 8 мм, разширяване интрахепаталните жлъчни канали 5 и 10 мм. Диагнозата е потвърдена.

16.03.11g. е извършена операция "Ревизия ляво клон на порталната вена. Образуване на възпаление на далака, бъбреците анастомоза страна до страна. Лигиране на лявата половите жлези вена. " N / период се усложнява от десностранна лобарен пневмония. Проведено антибактериални, инфузионна терапия. N / о контрол (3 стр / нощ): Един. Урина - нормално кръвно: HB - 118 езерото. - 7.6, НЛП. - 4.4, т.т.. - 160, формулата е ОК. D \ х кръв протеин - 62 г / л (нормално 60) 35 албумин (скорост на 35 г / л), билирубин 18.9 (норма 14 микромол / литър), ALT - 63 (размер до 45 IU / л) други показатели са нормални.

Тя насрочено за 9-10 дни след операция за отстраняване на шевовете, направете EGD. Когато положителната динамика се подготвят за освобождаване от отговорност.

Епикриза (например по-горе) амбулатория на пациента

Това е един пример за поетапно епикриза на пациента да лежи в болница. Но все още има история ориентир при диспансер пациент. Необходимо е тази история случай за проследяване на ефективността на профилактичен медицински преглед. Необходима е Клиничният преглед за подобряване на здравето на населението, да се повиши нейната ефективност. Клиничният преглед да бъде толкова здрави лица: бременни жени, деца, студенти, служители на фирми с опасни условия на труд, лица в близък контакт с населението (работниците от хранителната промишленост, здравните работници и т.н.), както и страдащи от някакво заболяване.

етапи на клиничен преглед

• Клиничният преглед включва 3 етапа.
• Задължителна рутинни проверки на предприятията или диспансерни прегледи (деца, студенти), за да се направи оценка на състоянието на здравето, да се идентифицират възможно най-рано никакви патологични процеси.
• Постоянно осъществяват наблюдение на хора, които са взети за сметка на диспансера. Продължителността на наблюдението, зависи от естеството на заболяването и варира от един месец до края на живота на пациента.
• Анализ на диспансера. В края на всяка година, лекуващият лекар попълва случай историята на забележителност на пациента в диспансера. Той съставя в два екземпляра: един в графика на амбулаторна пациента, а другата - в специален формуляр, който се дава на статистическата служба за централизирана обработка на данни за медицински преглед, който се прави оценка на неговата ефективност.

шаблон

Това е, което трябва да бъде историята ориентир случай: шаблон, който трябва да е налице такива елементи, като:

• Фамилия, собствено име, дата на раждане, колко пълни години, местоживеене.
• Unwrapped разумен диагноза.
• оплакванията на пациентите.
• История на заболяването.
• Първоначалното състояние на пациента.
• Лаборатория и други тестове.
• Консултации със специалисти.
• Какво се извършва лечение. Независимо дали е проведено профилактика на заболяванията. Ако бъдат извършени всички операции, той описва хода на операцията от упоявани, хода на заболяването. Как е състоянието на здравето на пациента, да се намали или да се увеличи броят на обострянията, както се промени броя на дните на увреждане.
• Оценка се извършва (подобрение, влошаване, без промяна).

Епикриза дадени за подписване на поликлиника отдел главата.

заключение

Всички деца трябва да бъдат разгледани от лекар всяка година, и след 1 година, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 години извършва Deeper диспансер. На 18 забележителност история калъф е направен в превода на човек, който е израснал в детски клиники в възрастни.

По този начин, историята на забележителност случай се съставя за всеки човек, започвайки с раждането му и е обвързващ документ на всяко лице, в медицината, тя се равнява на паспорта. Според него, изучава история на заболяването, с които пациентът търси медицинска помощ.

Струва си да се каже, че историята на заболяването се нарича "карта" на хората, тя е с това име всички се сблъскват.