ACS - остър коронарен синдром

IV Samorodskaya,

Професор, доктор на медицинските науки

остър коронарен
синдром

Мултидисциплинарен екип реши

Използване на съвременни методи за лечение на остър коронарен синдром (ACS)
- термин, означаващ всяка група от клинични признаци или симптоми
позволявайки очаквана остра миокарден инфаркт (MI) или нестабилна
ангина, дава надежда за значително намаляване на болница
смъртност и подобряване на прогноза в дългосрочен период.

Преди няколко години изследвания и международните тенденции са
обобщава All-руски научно дружество по кардиология в руските препоръки за диагностика
и лечение на пациенти с миокарден инфаркт с ST-сегмента (2007), без ST елевация и нестабилна ангина (2006). През 2010 г., публикуван от Европейската препоръката
Дружество на кардиолозите (ESC) за избор на методи за инфаркт на реваскуларизация, националните препоръки за лечение на пациенти с ACS в Австралия
Великобритания, резултатите от международната
консенсус по отношение на лечението на пациенти с ACS. През 2013 г.
American Heart
Общество (ACCF / AHA) е актуализиран
препоръки за лечението на пациенти с ACS
ST елевация.  

Решението за тактика
лечение на пациента, ACS като повишение така без ST-елевация не винаги е уникално прост, често изисква мултидисциплинарен участие
екип от специалисти на базата на клинични насоки, разбира се на заболяването, възрастта на пациента, условия
пука. В същото време при всички пациенти със съмнение за ACS
трябва да изпълни електрокардиограма (при липса на
промени или съмнителни данни, необходими повторни запис интервали 15
-30 минути, в зависимост от клиничното състояние на пациента), и възможните нива на изследване
за сърдечни ензими, се счита задължително използване на аспирин. в
Всички препоръки са предпочитани ендоваскуларни техники
инфаркт на реваскуларизация в присъствието на опитен квалифициран персонал.
Фибринолитична терапия (като първа стъпка за осигуряване на грижа за пациенти с ACS с ST-елевация) остава свързана с тези ситуации,
когато е невъзможно да се извърши стентиране
за 120 минути след
поява на болка (при липса на противопоказания и ако тъй като болката е не повече от
12 часа). Когато ACS без повдигане фибринолитична ST сегмент
терапия не се прилага.

Ако рискът от инфаркт и / или неговото
високи усложнения

участниците
създаване на професионални съвети в Европа, САЩ смята, че прилагането на
коронарография в рамките на 2 часа от момента на допускане
се препоръчва, ако пациент с атака на ангина на медицинското състояние
лечение на симптомите персистират или рецидивират
ангина наблюдава динамични ST сегмент промени, предполагащи на развитие увреждане
или инфаркт на миокарда; хемодинамика
нестабилност значителни вентрикуларни аритмии. Извършване ангиография (с последващо
реваскуларизация) в продължение на 24 часа след прием на пациента в болница с ACS се препоръчва в случай на висока
риск от инфаркт на миокарда, опасно за живота
усложнения и смърт. Подобна времето на коронарна ангиография се препоръчва
Когато се изисква диференциална диагноза на ACS с други
спешни състояния (белодробна емболия, дисекционни
аортна аневризма). В случаите на остър коронарен синдром без ST сегмент лифт с нисък риск от животозастрашаващи
усложнения и смърт по време на болничния престой
лечение, но персистиращи симптоми на ангина и / или исхемия, индуцирани
по време на теста за натоварване, коронарография, последван от реваскуларизация при
е необходимо и възможно е препоръчително да се извърши в определен период от време
хоспитализация в рамките на 72 часа след прием. в
ако пациентът е приет в лечебното заведение, където е невъзможно
извършване на коронарна ангиография, тя се прехвърля в подходящ болницата (например
Регионална Съдова център).

общ
счита тактика стент (лекарство покритие на стента
или без покритие) с артерия tromboekstratsiey свързаната инфаркт (в
е необходимо), а ACS в асансьор
ST сегмент
независимо от изпълнението и ефекта от фибринолитично лечение (според
Препоръки от АСС след фибринолитична терапия 2013 се препоръчва да се извърши
FCT и стентиране е не по-рано от
2-3 часа). Ако в-елевация остър коронарен синдром ST, с изключение на инфаркт на сърцето, има сериозно
стенози в други артерии, спешна стентиране се извършват само
за тези с тежка сърдечна недостатъчност и / или кардиогенен шок. В други
случаи забавено стент се извършва - необходимостта и времето на
реши след стрес-тестове преди да бъдат изхвърлени на пациента от
болница. Според препоръките на експерти от САЩ 2013 г., без да се стентове
Покритието за предпочитане се използва в случаите, когато пациентът има
заболявания и състояния с повишен риск от кървене, висока степен на вероятност,
че пациентът не отговаря на изискванията в рамките на една година на двойна антитромбоцитна режим
терапия, и е вероятно да се извърши последваща операция
операции. Освен това, посочените препоръките че с-елевация ACS ST пподдържане след 24 часа от момента на
Развитие не е показано в случаите 1-2 съдови лезии в отсъствието на
признаци запазване на миокардна исхемия. В редки случаи (при определени
ситуации) извършени ангиопластика.

Решението за метода на реваскуларизация при пациенти с остър коронарен синдром без сегмент ST нарастване, и в ACS в ST елевация, но в отсъствието на
коронарна местно стесняване на коронарните артерии, определено за "виновен" в
ACS или има многоклонова болест, при който изпълнението на
Стентиране е технически невъзможно или риск, който надвишава капацитета на
полза е получено от няколко експерти (сърдечно-съдови хирург,
кардиолог, специалист в областта на
Ендоваскуларна диагностика и лечение) с
клинични, ангиографски оценка на данните резерв фракционна поток,
очакваната дългосрочната прогноза.

подкрепа на лекарства
непременно

Когато ACS с ST елевация много експерти смятат, че настоящите тактиката на пациентите в
Това до голяма степен зависи здравна система на страната
(Регион) да изпълнява основната интервенция ендоваскуларно (без предварително
тромболиза) за 2 часа върху развитието на клиничните симптоми на пациента.

Ако се очаква, че времето от първия контакт с пациента
медицински персонал преди извършване на коронарография ще бъдат повече от 2
часа, пациентите
(При липса на противопоказания) трябва да изпълни тромболиза с
последващата доставка към клиниката за извършване на ангиография и реваскуларизация
инфаркт в рамките на 3-24 часа. В тези случаи, ако на фона на тромболиза
ST елевация задържа повече от 50% от началното ниво и / или ретростернална
болка, пациентът показва аварийно коронарография. При успех,
тромболиза коронарна ангиография и реваскуларизация (ако е посочено) могат
се извършва в рамките на 24 часа. Препоръките са заявили, че
реваскуларизация може да подобри прогнозата и за неговото изпълнение през 24-60
часа след появата на клиничните симптоми, но само в случаите, когато
Има рецидивираща ангина и / или миокардна исхемия открита по време
инструментални изследвания.

от
В зависимост от вида на ACS и метод реваскуларизация е задължително
подкрепа на наркотици, която включва антитромбоцитна,
антитромбоцитна терапия, бета-блокери терапия, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия
ензим, статини. терапия на лекарството се регулира индивидуално
В зависимост от формата на ACS тежест, присъствие soputsvuyuschie патология. Най-
Тази публикация ще се съсредоточи само върху антитромбоцитна терапия,
приложените методи на миокарден реваскуларизация.

Елевация ACS без Т

Най-
такива случаи ендоваскуларни методи реваскуларизация
назначени "двоен" антитромбоцитна терапия, която включва устно
ацетилсалицилова киселина (ASA) и клопидогрел (или прасугрел или
ticagrelor). АСК се определя на първия получаване 150-300 мг (250-500 мг или под формата на
в / в болус), последван от доза от 75-100 мг / ден доза натоварване
600 мг от клопидогрел (възможно най-рано), последвано от прилагане на 75
мг / ден в продължение на 9-12 месеца прасугрел - натоварваща доза 60 мг, последван от
като 10 мг / ден, или ticagrelor - 180 мг натоварваща доза, последвана от
като 90 мг два пъти на ден. Показания за по-нататъшна употреба
GPIIb-IIIa инхибитори се считат за най-висок риск от тромбоза интракоронарно при пациенти, подложени на ангиопластика и / или стентиране
коронарни артерии.

Най-
препоръки NICE (UK) отбелязва, че
Пациенти с висок риск от сърдечно-съдови инциденти (прогнозна 6 месеца
смъртност от 3%) и се подлага на коронарна ангиография и реваскуларизация
в рамките на 96 часа от момента на прием комбинация показано
назначаване на ептифибатид или тирофибан. Абсиксимаб е назначен като терапия,
придружаващия ендоваскуларно реваскуларизация, ако няма
Възможност за определяне на други инхибитори на GPIIb-IIIa. Трябва да се отбележи, че в
За разлика от NICE ръководни препоръки (UK)
Европейското дружество по кардиология "предпочитания" е дадено абциксимаб (степен
индикации I), в същото време за ептифибатид
или тирофибан Задайте клас IIa.

Избор и доза
антикоагуланти за извършване на ангиография
реваскуларизация при пациенти без ACS
повдигане ST сегмент определя на базата на
Стратификация на риска от тромбоза, исхемични и хеморагични усложнения. В много висок риск
исхемични инциденти (например, когато хемодинамична нестабилност огнеупорен животозастрашаващи аритмии) пациент
доставени директно с рентгенови лъчи и се определя
нефракциониран хепарин (UFH) като / в болус от 60 U / кг с последващо
инфузия по време на реваскуларизация във връзка с двойно
антитромбоцитна терапия. С висок риск от кървене може да се използва
монотерапия бивалирудин болус от 0.75 мг / кг, последван от инфузия на 1,75
мг / кг / час. При пациенти със среден риск от исхемични инциденти (например,
стабилни хемодинамика, но положителен тест тропонин, рецидив
ангина, динамичните промени в сегмента ST), която е насрочена за инвазивни процедури 24-48
часа следните възможности за лечение съществуват преди коронарна ангиография
планирано ендоваскуларно инфаркт реваскуларизация:

• За пациенти <75 години

Нефракциониран хепарин 60 U / кг под формата на на / в болус,
след инфузията под контрола на активираното парциално тромбопластиново време
(АРТТ) или еноксапарин 1 мг / кг s.c. х 2 на ден или Фондапаринукс 2.5 мг / ден
Бивалирудин подкожно или 0.1 мг / кг, както е / в болус, последвано от инфузия
0,25 мг / кг / час

• За пациенти над 75-годишна

Нефракциониран хепарин 60 U / кг под формата на на / в болус,
след инфузия под контрол АРТТ

Или еноксапарин 0.75 мг / кг х 2
Фондапаринукс ден или 2.5 мг / ден подкожно или Бивалирудин 0.1 мг / кг като
I / болус, последвано от инфузия на 0,25 мг / кг / час.

в
пациенти с нисък риск от сърдечно-съдови инциденти (без увеличаване
тропонин и ST промени сегмента), по-консервативен планираното
лечение и целеви фондапаринукс (2.5 мг / дневно подкожно) или еноксапарин (1
мг / кг s.c., 2 пъти на ден при пациенти над 75 години - 0.75 мг) и нефракциониран хепарин (60 U / кг
и в / болус, последвано от инфузия под контрол аРТТ).

ACS с ST елевация  

В този
клинична ситуация е обозначена с "двойна" АСК антитромбоцитна терапия (150-300 мг орално или
250-500 мг като / в болус, последвано от прилагане на 75-100 мг / ден) и прасугрел
(60 мг натоварваща доза, последвано от прилагане на 10 мг / ден), или ticagrelor (натоварваща доза от 180 мг
последвано от прилагане на 90 мг 2 пъти дневно) или клопидогрел (натоварваща доза 600
последвано от прилагане
75 мг / ден). Препоръките на Европейското кардиологично дружество се казва, че
прасугрел и ticagrelor клопидогрел по-ефективен от гледна точка на намаляване на
честотни комбиниран исхемични крайни точки и стент тромбоза при пациенти
MI кота ST, и то не води до увеличаване на риска от
тежко кървене. Според препоръките на ASS 2013 не е прасугрел
Той препоръчва при пациенти с
анамнеза за инсулт или TIA. В случай, че преди да влезе в
лечебно заведение за извършване на коронарография и поставяне на стент пациент
фибринолиза се извършва и е по-малко от 24 часа и за същия период не се използват
клопидогрел (прасугрел), след това клопидогрел натоварваща доза е 300 мг,
Прасугрел е 60 мг.

На висок риск
интракоронарно тромбоза, заедно с двойна антитромбоцитна терапия
Той препоръчва използване на GPIIb-IIIa инхибитори (абциксимаб / об болус от 0,25 мг / кг, последвано от инфузия на 0,125 мг / кг / мин за
максималното ниво на 10 мг / мин в продължение на 12 часа.). В момента там не е
убедителни доказателства по-голяма ефективност GPIIb-IIIa инхибитори, когато се използва в
доболнична или преди катетеризация.

като
UFH антикоагулантна терапия се използва (в / в болус 60 U / кг в комбинация с инхибитор на GPIIb-Ша / или болус 100 U / кг без
GPIIb-Ша) инхибитор. Бивалирудин като монотерапия вместо UFH в комбинация с инхибитор на GPIIb-IIIa както се препоръчва от АСС 2013
Това се препоръчва за пациенти с висок риск от сериозно кървене (болус от 0.75 мг / кг, последван от инфузия на 1,75
мг / кг / час); В същото време, фондапаринукс не се препоръчва, поради високия риск
катетър тромбоза.

Според изявлението следва от
болница с двойна антитромбоцитна терапия се използва в продължение на най-малко 12 месеца.

Особено внимание следва да се обърне на комбинацията от
клопидогрел и инхибитори на протонната помпа, които обикновено се използват за предотвратяване на
стомашно-чревно кървене. Според консенсуса на работната група за предотвратяване на тромботични
и хеморагични усложнения ICSI комбинирано използване на лекарства за пациенти
не се показва нисък риск от стомашно-чревно кървене, едновременното им използване трябва да бъдат индивидуално въз основа на
като се вземат предвид ползите и рисковете. само
PPI медикаменти от групата - пантопразол - не е "конкурент" klopidoglelya
за изоензимите CYP2C19. От друга страна
не висококачествени клинични проучвания, оценяващи ефекта на ставата
прилагане на пантопразол и клопидогрел
за намаляване на риска от сърдечно-съдови едновременно и хеморагичен
усложнения. Алтернативно PPI може Н2 рецепторни блокери - фамотидин, ранитидин.

рутинна лекарства
терапия

Бета-блокери са определени в първите 24 часа от времето на всички пациенти с ACS
в отсъствие на сърдечна недостатъчност с ниска мощност синдром,
кардиогенен шок и стандартни противопоказания за използването на тази група от лекарства.
Прием бета-блокери продължиха през целия период на хоспитализация и след
отчети.
АСЕ-инхибитори се назначават
Всички пациенти с предна инфаркт на миокарда, фракция на изтласкване по-малко от 40% при отсъствие на
противопоказания. Ако има противопоказания за АСЕ-инхибитори се използват блокери
ангиотензин II рецептор. антагонисти
алдостерон при пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност
и / или наличието на диабет. Продължителната употреба на статини всички показани
пациенти с ACS (няма противопоказания).